………………………………………, dnia ………………….……….
							               (miejscowość)

……………………………………………………….……
………………………………………………………….…
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora
      /pełnomocnika inwestora)
STAROSTA LEGNICKI
							pl. Słowiański 1, 59-225 Legnica
							Wydział Architektury i Budownictwa

WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY

Ja, niżej podpisany .................................................................................................................................................................
                                                    (imię i nazwisko/nazwa osoby fizycznej/podmiotu składającej/-ego wniosek)
na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia ustawy z dnia 07.07.1994 r. - Prawo budowlane, wnoszę o wydanie dziennika: budowy / rozbiórki / montażu* dla inwestycji objętej: pozwoleniem 
na budowę* /zgłoszeniem* 

Nr…………………………………..…………………. , z dnia………………………..……………………………………....……,

znak AB………………………………………………………………………………………………………………………………..….

obejmującej:...............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
(określenie rodzaju/nazwy i miejsce realizacji planowanej inwestycji)

..............................................................................................
            (podpis inwestora lub osoby upoważnionej)

KLAUZULA INFORMACYJNA

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Legnicki - Starostwo Powiatowe w Legnicy: pl. Słowiański 1, 59-220 Legnica, tel. 76-72-43-560, e-mail: starosta@powiat-legnicki.eu.
2.	W Starostwie Powiatowym został wyznaczony Inspektor ochrony danych, z którym możliwy jest kontakt w sprawie danych osobowych: listowny na wyżej wskazany adres korespondencyjny z dopiskiem: „Inspektor ochrony danych” bądź tel.: 76-72-43-429 lub e-mailowy:  iod@powiat-legnicki.eu.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia sprawy, a ich przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego 
na administratorze oraz do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub 
w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust 1 lit. c, e RODO).
4.	Dane przez Panią/Pana udostępnione mogą być przekazane wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane przez Panią/Pana udostępnione nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do załatwienia sprawy oraz przechowywane przez okres wskazany w przepisach ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych, prawo ich sprostowania. Korzystanie z uprawnień przysługujących osobie, której dane dotyczą, realizowane jest w oparciu o zasady i przepisy Kodeks Postępowania Administracyjnego. Dostęp do akt postępowania czy sprostowania realizowany jest 
w oparciu o zasady KPA.
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Adres: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa, telefon: 22 860 70 86
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie obowiązujących regulacji prawnych.
10.	Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały zautomatyzowanemu przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o którym mowa w ogólnym rozporządzeniu 
o ochronie danych.