WNIOSEK	
..............................................................
..............................................................
(wnioskodawca)		....................................................................................
(miejscowość, data) 
	
..............................................................
..............................................................		........................................................................................	
(adres siedziby lub oddziału )		(nazwa organu dokonującego profesjonalnej rejestracji pojazdów)	
..............................................................			
Na podstawie art. 80u ust. 4 / art. 80za*) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu
drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) w związku z wydaną decyzją
o profesjonalnej rejestracji pojazdów przez .........................................................................................................
nr ............................................. z dnia ..................................... wnoszę o wydanie:
1)	dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości .................................. sztuk
w związku z wykorzystaniem wszystkich blankietów wydanych do ww. decyzji*),
2)	dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości .................................. sztuk
w związku z utratą/zniszczeniem*) blankietów wydanych do ww. decyzji*),
3)	nowych zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych w związku
z utratą/zniszczeniem*) tablic wydanych do ww. decyzji*).
Wnoszę o wydanie 1) ..., 2) ..., ... sztuk blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych odpowiednio dla
poszczególnych kompletów zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych lub zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych w liczbie ... .	
Do wniosku dołączam:	
1.	Wykorzystane blankiety profesjonalnych dowodów rejestracyjnych wraz z dokumentem zwrotu blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych, profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych wypełnionym zgodnie z załącznikiem nr 6 do rozporządzenia w sprawie profesjonalnej rejestracji pojazdów, stosowanych oznaczeń oraz opłat związanych z profesjonalną rejestracją pojazdów.**)	
2.	Kopię dowodu wniesienia opłaty za wydanie dodatkowych blankietów profesjonalnego dowodu rejestracyjnego lub nowych profesjonalnych tablic rejestracyjnych, znaku legalizacyjnego oraz wymaganej opłaty ewidencyjnej.*)	
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że doszło do utraty/zniszczenia*):
–	blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości ................... sztuk, seria i nr
(od–do): .....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ **)	
–	zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych o numerze rejestracyjnym
i numerze znaku legalizacyjnego ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ **)
___________________
*)	Niepotrzebne skreślić.
**)	Niepotrzebne skreślić odpowiednio do wniosku określonego w pkt 1–3.	
	.......................................................	
	(podpis wnioskodawcy)